Una definizione

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) lo definisce come ”una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a un danno reale o potenziale o descritto nei termini di tale danno”. Ciò che emerge in prima istanza è che il dolore ha due componenti: una fisica, la lesione del corpo e una psicologica, la reazione emozionale al danno.

La finalità del dolore

E’ un mezzo di difesa al danno che può essere provocato all’organismo. Se non ci fosse la percezione del dolore sarebbe posta in pericolo la sopravvivenza stessa  perché non si cercherebbe di evitare il danno o ricercarne un rimedio.

La perdita della finalità

L’interrogativo si pone quando il dolore si perpetua durante una malattia che non può più avere speranza di guarigione, il cui finalismo ha perso motivo perché non c’è più spazio per correre ai ripari.  E’ l’interrogativo più generale sul senso della sofferenza che colpisce chi non sa rendersene conto, chi si chiede il perché e non ne ravvisa una plausibile ragione.

Come nasce il dolore

Nasce da stimoli che giungono a terminazioni nervose distribuiti alla periferia del nostro corpo (cute, muscoli, articolazioni, ossa, visceri). Sono recettori di stimoli cui fanno seguito fibre nervose che li trasmettono a centri nervosi superiori di cui il  cervello è la tappa finale.

Il superamento del modello cartesiano

Decartes, un filosofo del 1600, ipotizzò che uno stimolo che parte dalla periferia e giunge al cervello attraverso le vie  nervose riproduca esattamente la sensazione che è partita dalla periferia. Non considerò che nel cervello potessero avvenire delle elaborazioni in base ai sentimenti, alle emozioni, alla memoria, alla interpretazione di quella sensazione.

Chi percepisce il dolore

Solo il cervello percepisce il dolore. Non sempre lo stimolo che ricevono i recettori alla periferia del nostro corpo si traduce in percezione del dolore. Il cervello non è una pagina bianca ove si imprimono automaticamente gli stimoli che giungono dalla periferia. Uno stimolo che pur proviene da una lesione importante del corpo potrebbe non essere percepito come doloroso. Entrano in gioco meccanismi della mente che condizionano la risposta allo stimolo periferico. L’attenzione distrattiva quale a esempio l’impegno agonistico di un atleta che si ferisce durante la gara e non avverte il dolore se non dopo la gara stessa. Altro meccanismo può essere il beneficio che si  può trarre da quello stimolo che in altre circostanze sarebbe percepito come doloroso. Esempio tipico quello di soldati che si feriscono in battaglia e non lamentano dolore negli ospedali da campo. E’  probabilmente il beneficio ricavato dello scampato pericolo di morte. Sono alcune ragioni   ipotizzate e potrebbero essercene altre che ancora non conosciamo proprio per la grande complessità dell’esperienza del dolore.

La complessità del dolore

Viene anche dal fatto che ogni specifica lesione non produce una uguale sensazione del dolore. Si è visto prima che lo stimolo potenzialmente doloroso non è percepito come tale per determinate condizioni della mente. Nello stesso tempo uno stimolo può essere amplificato nel dolore percepito da altri meccanismi mentali quali la memoria passata e la conseguente interpretazione. E’ il caso a esempio di un malato che avverte un dolore in una parte del corpo che in precedenza era stata sede di un tumore. Il ricordo dell’esperienza passata attribuisce a quel dolore un significato di particolare gravità e ne amplifica la percezione dolorosa.

Ci può essere dolore senza apparenti lesioni?

Si ci può essere. Molte persone riferiscono dolore in assenza di un apparente danno nel corpo, in altri termini senza una causa fisiopatologica. Può avvenire per cause psicologiche. Non c’è modo di distinguere la loro esperienza dolorosa da quella dovuta a un danno tessutale in considerazione che il dolore è un’esperienza esclusivamente soggettiva. Il dolore è quello che riferisce la persona che lo avverte. Non ci sono strumenti oggettivi per rilevarlo come un termometro per rilevare la febbre. Questo fatto evita di legare il dolore allo stimolo e lo lega sempre a uno stato psicologico. Sia ben chiaro che in prima istanza si debba sempre ricercarne le cause, possibilmente  per rimuoverle e quindi abolire il dolore. Tuttavia di molti e frequenti dolori non si conoscono  spesso  le cause (dolore trigeminale, emicrania, cefalea, fibromialgia, mal di schiena) e ciò non toglie che non si debbano trattare sia pure dal punto di vista sintomatico e non causale.

La teoria del cancello

Si è detto che gli stimoli giungono alle terminazioni nervose periferiche del corpo cui seguono fibre nervose di conduzione che trasmettono questi stimoli ai centri nervosi superiori la cui ultima tappa è il cervello. Vi sono fibre che sono specificamente dedicate alla trasmissione degli stimoli che hanno caratteristiche di spiacevolezza, cioè gli stimoli dolorosi, mentre altre trasmettano le normali sensazioni tattili, pressorie, di posizione, sempre in attività.  Entrambe viaggiano sulle stesse vie nervose e possono entrare in competizione nel trasmettere ai centri superiori il loro messaggio. Se al primo snodo della trasmissione, il midollo spinale, giungono più stimoli del secondo tipo si può determinare un blocco dei primi, cioè quelli propri della trasmissione dolorosa. Questa teoria ha trovato conferma nell’applicazione delle stimolazioni elettriche (TENS) sulla cute con impulsi non fastidiosi che sono trasmessi appunto attraverso le fibre del secondo tipo. Vi sono poi applicazioni di stimolazioni elettriche invasive, cioè all’interno del corpo, mediante interventi chirurgici.

Il dolore neuropatico o da deafferentazione

Si distingue dal dolore somatico o somatosensoriale perchè non nasce dalle terminazioni nervose specificamente dedicate alla ricezione degli stimoli dolorosi ma è dovuto a lesioni delle vie di conduzione della trasmissione nervosa. Le lesioni possono essere in ogni punto di questa via di trasmissione, sia nella parte periferica del sistema, nervi e tronchi nervosi, sia in quella centrale, midollo spinale e centro cerebrali. Il dolore neuropatico ha in genere particolari caratteri: è urente, ha episodi trafittivi e lancinanti, formicolii, intorbidisce e generalmente è accompagnato da disturbi della sensibilità (iperestesia, disestesia, anestesia dolorosa). Dal punto di vista farmacologico è poco o nulla sensibile agli oppiacei e richiede il ricorso a categorie diverse di farmaci. Le forme più frequenti di questo tipo di dolore comprendono: il dolore da arto fantasma, la nevralgia posterpetica, le patologie discali vertebrali, sindromi postraumatiche, malattie vascolari periferiche, lesioni di plessi nervosi, compromissioni del sistema nervoso simpatico, lesioni del midollo spinale e dei centri nervosi superiori.

L’aspetto emozionale del dolore

Dal punto di vista emozionale sono concomitanti al dolore ansia, paura, depressione e nella vasta gamma degli stati emozionali ancora rabbia, aggressività, senso di colpa. Aristotele disse che il dolore è uno stato affettivo, distinto dai 5 sensi, come la tristezza da cui si cerca di sottrarsi. Nell’epoca nostra viceversa si è sempre più data importanza alle qualità sensoriali del dolore e la dimensione affettiva sempre più posta in secondo piano. Questo ha portato a ricercare esclusivamente mezzi terapeutici in grado di eliminare il dolore come sensazione ignorando una componente per la quale occorrono anche altre modalità di intervento.

Il dolore totale

In  questa definizione  Cecily Sounders, la dottoressa inglese che diede vita al movimento hospice nel mondo, racchiuse le due componenti fondamentali del dolore, quella fisica e quella psicologica o emozionale. Poiché si dedicò particolarmente ai malati di tumore nelle fasi più avanzate e non più guaribili della malattia evidenziò nella loro situazione la forte connotazione della parte emozionale. In prima istanza si occupò di controllare il dolore fisico con i farmaci più utili allo scopo, in particolare la morfina, ma si rese presto conto quanto ciò non  fosse  sufficiente per lenire la sofferenza dei suoi malati. Accanto alla sorgente strettamente fisica del dolore ne evidenziò la parte legata ai sentimenti dell’ansia, della paura, della rabbia, della depressione, della disperazione, della  perdita di speranza, del senso di abbandono, della propria inutilità, del sentirsi un inutile peso, della perdita della dignità, della paura della morte. Nessun farmaco potrebbe lenire una sofferenza che è propria dell’animo. Solo la presenza accanto al malato che dia ascolto, condivida i sentimenti, possibilmente venga incontro a desideri, dia aiuti nei limiti delle possibilità e della particolare situazione, è quanto fa parte della complementarietà della cura del dolore.

Il dolore da cancro

E’ stato anche descritto come esperienza dolorosa somatopsichica con intensità del dolore in relazione all’estensione del danno corporeo e dello stato psicologico del malato. E’ una condizione che è associata al progressivo peggioramento dello stato fisico, all’incombenza della  separazione e quindi si differenzia da chi ha un  dolore che non mette in pericolo la vita. Si accompagna a un gran numero di sintomi che sono fonte di disagio e sofferenza. Ogni sintomo deve essere indagato e possibilmente rimosso o controllato con l’opportuno rimedio. Il dolore alla stessa stregua deve essere diagnosticato per rimuoverne, se possibile, la causa. In ogni caso va trattato con farmaci da somministrare a regime e non al bisogno per coprire il dolore nell’arco delle 24 ore. I farmaci da usare sono in relazione all’intensità del dolore, da lieve, moderato, severo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha redatto una scala degli analgesici da somministrare in base all’intensità del dolore. Tra questi in primo piano la morfina oggi disponibile per via orale e in preparati anche a lenta liberazione. Vi è comunque oggi una dovizia di farmaci morfino-silmili (oppiacei) che sono indubbiamente l’arma più efficace per combattere soprattutto il dolore da cancro.