Etica

Equivale al termine morale che attiene ai comportamenti leciti, buoni che l’uomo dovrebbe seguire nella vita. Detto in altri termini: fai il bene, evita il male.

Etica nelle cure palliative

In questo campo assume particolare importanza il principio universale del rispetto della vita umana giunta in situazione di estrema debolezza.

I principi di riferimento ippocratici

Non maleficienza, (primum non nocere)

Beneficienza (fai ll bene)

L’età nostra ha aggiunto

Autonomia (diritto all’autodeterminazione)

Giustizia (diritto alle cure sempre)

Conflittualità fra principi

È possibile. Esempio: un malato rifiuta una prestazione medica che potrebbe migliorargli o salvargli la vita; il medico non realizza il bene del malato. Vi sono priorità tra i principi e quello dell’autonomia prevale su quello di beneficienza.

I dilemmi etici

Non sempre è possibile risolverli sulla base dei principi. C’è chi ha fatto appello e conta su un’etica della virtù. Questo però presuppone che i medici acquisiscano i giusti comportamenti più che imparare teorie morali e principi. Una giusta considerazione che però deve fare i conti con un processo culturale per il quale occorrono generazioni.

Rispetto per la vita umana e la morte

Il principio cui attenersi è quello sancito anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità secondo cui le cure palliative affermano la vita e considerano la morte come un processo naturale da non abbreviare ma nemmeno prolungare. Il concetto può essere sinteticamente espresso come “diritto a morire con dignità”. Sembra d’altronde esservi un generale consenso sul fatto che una morte artificialmente prolungata è contraria alla dignità della persona.

La tradizione giudaico-cristiana afferma che è un dovere morale accettare la morte e considera la “medicalizzazione della morte” una prassi medica sbagliata.  Peraltro si dichiara nettamente contraria all’eutanasia. Ma chi la sostiene ritiene che nel “diritto a morire con dignità” vi debba essere ammessa. In tutta evidenza qui emergono i dilemmi dell’etica.

In questo contesto c’è l’orientamento attuale della medicina sempre più finalizzata alle cure per guarire che favoriscono trattamenti anche molto aggressivi per sottrarsi alla paura di non aver fatto tutto il possibile. Un orientamento sostenuto il più delle volte dai familiari del malato che sottende alla difficoltà di accettare la finitudine umana e la morte.

Il principio della proporzionalità terapeutica

Per distinguere interventi moralmente obbligatori da quelli non obbligatori si ricorre alla distinzione concettuale tra mezzi “ordinari” e “straordinari”.

È necessario valutare l’utilità di determinati interventi nella particolare situazione del malato, i risultati che si possono ottenere, considerare il peso che dovrebbe sopportare il malato da tutti i punti di vista, non solo fisici ma anche psicologici, sociali, familiari, spirituali. Il criterio della proporzionalità terapeutica può essere in relazione solo all’unicità della situazione del malato.

Il principio del doppio effetto

Se ne parla nell’argomento della sedazione palliativa dove trova soprattutto necessità di applicazione. Nelle cure palliative si fa normalmente ricorso agli oppiodi che possono avere ripercussioni negative sui malati, respiratorie, circolatorie e sullo stato di coscienza.

Questo potrebbe sollevare il timore di accelerare la morte e addirittura essere configurato come una pratica di eutanasia passiva. Se gli oppiodi sono usati nella giusta misura e il loro uso è la sola via per alleviare il dolore è più che legittimo vi si ricorra.

Il principio del doppio effetto proibisce di raggiungere un buon obbiettivo attraverso un’azione non buona come potrebbe essere quella di uccidere il malato per togliere il dolore, ma consente il loro impiego per alleviare una grave sofferenza in un malato verso il termine della vita anche se dovesse accelerarne la morte. I medici devono essere ben consapevoli della importanza e delicatezza di questa decisione. Non deve assolutamente accadere che scarsità di personale o altre circostanze inducano a ricorrere alla sedazione perché si incorrerebbe in una intollerabile situazione morale.

Veridicità nella comunicazione  

È uno dei problemi di maggior peso nell’ambito delle cure palliative. Mentre il personale curante considera un dovere dire la verità, un atto di beneficienza e anche un rispetto per l’autonomia della persona, dalla parte dei familiari è considerato un danno per il malato.

Dati su ampie rassegne di malati indicano che ci può essere aumento dell’ansia nel breve periodo dopo l’annuncio della verità ma ansia e depressione si attenuano dopo poche settimane. Viceversa le scarse o false informazioni creano problemi psicologici maggiori: sospetto di inganno, mancanza di condivisione, isolamento psicologico. La descrizione di questa situazione la fece magistralmente Lev Tolstoj nel suo celebre libro “La morte di Ivan Il’ic” scritto alla fine del 1800.

Non va comunque dimenticato che opporsi alla volontà dei familiari sul tema della verità può esporre al rischio di essere esclusi dall’assistenza. Ne sarebbe quindi penalizzato il malato. Sarebbe preferibile avere un atteggiamento più prudente, prendere tempo, attendere il momento in cui il malato manifesta disagio perché troppi dubbi e sospetti si sono insinuati in lui, il momento in cui il sospetto è cresciuto a certezza e non sopporta più l’inganno.